blog

Column: Vreemd te moede

Publicatie

26 sep 2018

Auteur

Henk Leegwater, Lexxin

Categorie

Petrochem

Soort

blog

Tags

regels, veiligheid

‘Hoe meer regels, hoe onveiliger het wordt’ was een stelling tijdens het congres Deltavisie in juni. In tegenstelling tot andere stellingen waar na toelichting en discussie forse verschuivingen optraden in stemgedrag, was dat bij deze stelling niet het geval. Bijna iedereen was het meteen met die stelling eens en dat bleef zo, ook na de toelichting en de discussie. Ook ik was voor.

Op de weg naar huis sloeg echter de twijfel toe en kwam een van mijn favoriete citaten uit het boekje De kwanten in mij op: “Ik weet het niet, sprak Bommel dromerig, het is mij vreemd te moede. Soms denk ik, dat ik weet wat het is, maar nee. Als ik dan even nadenk, weet ik het niet, als je begrijpt wat ik bedoel”.

Focus

Deze heer van stand omschrijft mijn dilemma. Bij te weinig regels kan het fout gaan, omdat gevaarlijke situaties niet worden onderkend, maar bij te veel regels zie je door de bomen het bos niet meer en kun je een cruciale regel over het hoofd zien. Bij de poort van een productiesite van een multinational heb ik eens geweigerd het briefje met regels waar ik mij aan te houden had voor akkoord te tekenen: zo veel regels op anderhalf A4-tje, dat kon ik niet onthouden. Aan de vast door juristen verzonnen procedure van deze Amerikaans multinational deed ik niet mee: geen systeembevrediging, mijn lezers kennen mij. Daarbij, als jurylid van de Responsable Care Award van de VNCI waarvoor ik op bezoek kwam, zou ik nimmer alleen worden gelaten. Ik neem aan dat de vergezellende medewerker wel dat anderhalf A4-tje uit zijn hoofd kent.

Na een korte consternatie aan de poort, mocht ik toch naar binnen. Als enige overigens die niet getekend had. Minder regels dus, met de focus op regels die je wel kunt onthouden. Logisch toch?

Nadenken

Soms blijken regels zelfs onzinnig, omdat bij het opstellen ervan niet aan alles is gedacht. Te veel regels schakelen het menselijk brein met inzicht uit. Een mooi voorbeeld daarvan was Air Transat Flight 236 van Toronto naar Lissabon. De piloten werden tijdens deze vlucht in 2001 geconfronteerd met een forse onbalans in de hoeveelheid brandstof in de beide vleugeltanks. De linker- en rechtertank moeten ongeveer even vol zijn. Als dat niet zo is, schrijft de procedure voor om de niveleerklep tussen de twee tanks te openen. Dat deden de piloten ook: voorschrift is voorschrift. Echter, een simpele rekensom had hen geleerd dat de hoeveelheid brandstof die uit de te lege tank was verdwenen zo fors was dat deze nooit door de motoren kon zijn verbruikt. Een forse lekkage dus. Door het openen van die niveleerklep liep nu ook de andere tank leeg. Gevolg: het vliegtuig kwam boven de oceaan volledig zonder brandstof te zitten en werd een zweefvliegtuig. Gelukkig was de gezagvoerder een ervaren zweefvliegpiloot en zette de Airbus 330 op de Azoren op een militair vliegveld aan de grond. Alle inzittenden hebben dit overleefd. Die piloten hadden die regel dus beter niet kunnen opvolgen, of nog veel beter: die regel had er niet moeten zijn. Dan hadden de piloten zelf moeten nadenken en conclusies moeten trekken.

Dat nadenken deed een onderhoudsmonteur in mijn naftakraker wel. Hij moest een aftapleiding over een betonnen vloer naar een afvoerputje aanleggen. Om dat afvoerputje zat een betonnen randje waarin hij een kleine doorgang moest maken. Eén of twee klappen met de hamer, meer niet. Maar ja, staal op beton is brandgevaarlijk werk. Dus moest hij naar de controlekamer voor een werkvergunning brandgevaarlijk werk en moest een operator met hem mee met een monsterapparaat. Een heel gedoe voor die paar klappen bij dat putje waar hij alleen water zag stromen. Hij besloot het voorschrift te negeren, gaf een klap met de hamer met een forse steekvlam als gevolg. Wat hij niet wist, was dat het water afkomstig was van een waterringpomp van een acetyleenblower.

Veel regels? Weinig regels? Nadenken? Ollie B.Bommel zei het al: het is mij vreemd te moede.

Henk Leegwater is onafhankelijk consultant.
Reacties welkom: henk.leegwater@lexxin.com

Bron: Petrochem 10-2018

Henk Leegwater, Lexxin

Neem contact op - Bekijk profiel