blog

Column: Faalkans van menselijke handelingen

Publicatie

28 jan 2014

Auteur

Chris Aldewereld

Categorie

Petrochem

Soort

blog

Tags

Wat mij opviel in het vorige jaar was het aantal treinongevallen dat plaatsvond en in het nieuws werd gebracht. Wereldwijd waren dat er nogal wat. En niet de minste in omvang.

Zo waren er de ongevallen in Wetteren, Santiago de Compostella (Spanje), Lac-Mégantic (Canada), Bretigny-sur-Orge (Frankrijk) en Granges-près-Marnand (Zwitserland). En daarnaast wellicht nog een groot aantal dat de Nederlandse pers niet heeft gehaald. Bij elk van deze ongevallen viel minimaal één dode en bij sommige zelfs vele tientallen. De oorzaken ervan liggen ver uiteen, maar toch komt bij de meeste ongevallen de menselijke factor vaak al snel om de hoek kijken. En dat is nu juist hetgeen mij zo bevreemdt.

Menselijke bescherming

Binnen de chemische industrie laat men zelden zo veel afhangen van voornamelijk menselijke bescherming. Stel dat we de effecten van ontsporen of botsen van treinen nu eens zouden vergelijken met incidenten in de chemische industrie. Bij een groot ongeval met een passagierstrein of goederentrein met gevaarlijke stoffen is de kans op meerdere dodelijke slachtoffers zeer reëel. Daarmee wordt het vergelijkbaar met een serieus incident bij een chemische fabriek waarbij meerdere doden buiten de inrichting vallen. En als we dat afzetten tegen de maatregelen, dan is het voorbij rijden van één of meerdere rode seinen ongeveer hetzelfde als het negeren van één of enkele alarmen in de controlekamer.

Kunt u zich voorstellen dat die operator of machinist dan ook de enige maatregel is die wordt getroffen om te voorkomen dat dit ongeval zich voordoet? Dat zou in de industrie werkelijk ondenkbaar zijn, daar moeten technische maatregelen worden getroffen. Normen die in de industrie worden gebruikt, stellen bijvoorbeeld dat de faalkans van een menselijke handeling bijzonder groot is, zeker als de handeling complex is of als de uitvoerder veel informatie op zich af krijgt. Faalkansen van één op tien zijn zeker niet ongebruikelijk in dit soort situaties. Dus worden er interlocks gebruikt om in te grijpen als de operator toevallig net even niet goed oplet, en systemen die processen gecontroleerd stilleggen bij te grote afwijkingen.

Afwijkingen

Gelukkig hebben de meeste spoorwegondernemingen wereldwijd vergelijkbare technische maatregelen getroffen. Alleen, omdat deze maatregelen vaak duur, complex en modern zijn, zijn die maatregelen nog niet overal getroffen en worden ze niet consequent toegepast. Waardoor dus niet overal dezelfde mate van veiligheid is gecreëerd. Denk aan het ongeval in Spanje. Daar hield de automatische bewaking op snelheid net voor de beroemde bocht op. En meer dan eens komt het voor dat bij afwijkingen de maatregel wordt afgeschakeld, overbrugd of niet in de juiste mate aangepast. En dat terwijl iedereen wel aanvoelt dat je juist bij afwijkingen op je hoede moet zijn.

Door werkzaamheden, afwijkingen dus, had in België niet zo hard mogen worden gereden. Maar er was geen systeem dat ingreep toen dat wel gebeurde. En als u zoekt op internet naar een bijna-incident in Zwolle, dan treft u dat ook daar het beveiligingssysteem eruit lag. Toch bijzonder. Want hoe gaat men in dit soort situaties om met de wijzigingen? In de industrie wordt men verplicht daarvoor een beheerssysteem op te zetten. Te vaak zijn in het verleden grote ongevallen ontstaan doordat wijzigingen onvoldoende doordacht zijn doorgevoerd. Hoe zit dat bij het spoorvervoer en -beheer?

Referentiekader

Misschien is het domweg een kwestie van het juiste referentiekader? Wat als we dezelfde vergelijking maken met het wegvervoer? Daar is de chauffeur bijna de enige bescherming tegen een groot ongeval met een tankwagen met gevaarlijke stoffen. Dus wat als dit ongeval met die tankwagen zich nabij een druk bevolkt gebied plaatsvindt en de gevaarlijke stof een zeer toxische stof blijkt te zijn? Dan is het effect toch redelijk vergelijkbaar? En we weten allemaal hoe vaak een chauffeur wordt afgeleid door bijvoorbeeld mobiel bellen.

Misschien is dat spoor toch nog niet zo onveilig. Het is maar van welke kant je het bekijkt, zou je zeggen. Dat er kan worden geleerd van de chemische industrie is wel duidelijk. Maar daar is de spoorsector absoluut niet de enige in. Dat moge duidelijk zijn.

Chris Aldewereld is ingenieur Scheikundige Technologie en werkzaam als Adviseur Industriële Veiligheid.

Petrochem 3, 2021

21 april 2021

nieuws

Yolande Verbeek finalist Plant Manager of the Year 2021 verkiezing

AGENDA

Wellicht vindt u deze artikelen ook interessant

Schrijft u in voor onze nieuwsbrief en blijf altijd op de hoogte.