blog

Column: Toeval?

Publicatie

11 nov 2014

Auteur

Henk Leegwater, Lexxin

Categorie

Petrochem

Soort

blog

Tags

In mijn naïviteit dacht ik dat de top van de Nederlandse chemie oprecht geïnteresseerd zou zijn in mijn waarnemingen, omdat die immers in allerhande beleidsverklaringen uitspreekt veiligheid hoog in het vaandel te hebben staan.

Bestaat toeval? Sommigen beweren van niet. In mijn studententijd heb ik mij bezig gehouden met stochastische processen, zeg maar toevalsprocessen. Wiskundig bezien bestaan die dus wel. Toen echter een site manager zich na een ongeval liet ontvallen dat hij domme pech had gehad, alweer vele jaren geleden, viel de hoofdredacteur van dit blad hem daarop aan. Wij accepteren geen ongevallen en al helemaal niet door te roepen dat we pech hebben gehad, ook al is bekend dat mensen zo nu en dan fouten maken.

Niemand is feilloos. Daar kunnen wij als mensen niets aan doen, dat hoort bij ons handelen. Toeval dus. Vandaar dat we onze (veiligheid)systemen zo hebben ingericht dat er dan toch niet meteen iets ernstigs gebeurt. We hebben diverse barrières opgeworpen die ongevallen moeten voorkomen, zoals zo mooi weergegeven is in het model van Reason met de pijl en de plakjes gatenkaas. En toch gebeuren er ernstige ongevallen en doen zich forse ongewenste gebeurtenissen voor.

Ongevallen en ongewenste gebeurtenissen zijn een teken dat we niet alles onder controle hebben. Vandaar dat we daar serieus naar kijken. Helemaal incidentvrij opereren, zal dat ooit lukken? Daar wringt voor mij de schoen. We rekenen immers met kansen, ook als het om onze beveiligingssystemen gaat. En die kans is nooit nul, tenzij we niets doen. Moeten we dat dan

toeval of domme pech noemen?

Ernstige signalen

Eerder heb ik op deze plaats mijn grote zorgen uitgesproken over de veiligheid in de procesindustrie in Nederland. Die was gebaseerd op waarnemingen en gesprekken met medewerkers in de sector. Medewerkers die mij soms vroegen om te komen kijken en naar mijn oordeel vroegen. Niet voor niets, naar bleek. Ook hoorde ik van medewerkers die vonden onvoldoende mogelijkheden te krijgen om in hun bedrijf de noodzakelijke klussen te laten uitvoeren. En zo ook medewerkers die het te gortig werd dat ze niet werden gehoord en daarom het bedrijf verlieten. Ernstige signalen dus.

Die column heeft ertoe geleid dat ik met de top van de Nederlandse chemie aan tafel heb gezeten om deze zorg toe te lichten. In mijn naïviteit dacht ik dat die oprecht geïnteresseerd zou zijn in mijn waarnemingen, omdat de top immers in allerhande beleidsverklaringen uitspreekt veiligheid hoog in het vaandel te hebben staan. Helaas werd deze meeting een deceptie voor mij. In plaats van mij vragen te stellen, werd er meteen verdedigend opgetreden. Ik voelde mij daar reuze ongelukkig onder.

Helemaal een naar gevoel kreeg ik bij de baas van Shell Nederland van wie ik sterk het idee kreeg dat hij mij niet serieus nam. Tijdens mijn betoog vond hij zijn telefoon namelijk belangrijker en hij had ook geen verhelderende vragen. Ik was extra ontdaan, omdat een significant deel van bovengenoemde waarnemingen en gesprekken juist met Shell te maken had.

Beoordelingsvermogen

Heeft Shell met een historicus aan de top in Nederland en snel roulerende functionarissen misschien onvoldoende beoordelingsvermogen? Toen ik plantmanager was, kwam de CEO van DSM wel eens op bezoek. Dat was ir. Simon de Bree, een chemisch ingenieur. Hem kon je echt niets wijsmaken en hij had altijd bijzonder scherpe vragen.

Enige tijd na mijn gesprek met de chemietop ging het bij de opstart van een Shell-fabriek op Moerdijk goed mis. Ik geef toe dat ik dacht: Ha, zie je nou wel! Ik weet dat dat fout is, maar ik ben ook een mens en ik maak dus ook fouten. Toen ik een relatie legde met mijn bevindingen, zei de directeur van de VNCI dat ik dat niet mocht doen: toeval? Begin oktober ging het weer mis

bij Shell Moerdijk. Nu ligt door een incident de hele site tot het einde van het jaar plat. Weer toeval?

Henk Leegwater (henk.leegwater@lexxin.com) is zelfstandig consultant.

Henk Leegwater, Lexxin

Neem contact op - Bekijk profiel

Wellicht vindt u deze artikelen ook interessant

Schrijft u in voor onze nieuwsbrief en blijf altijd op de hoogte.