Vorige week trapte professor Genserik Reniers de nieuwe collegereeks ‘Plant Management Next’ af. De reeks is een samenwerking tussen Petrochem en Nijenrode. De veiligheidshoogleraar betoogde tijdens zijn college dat procesveiligheid momenteel een nieuwe fase ingaat. Er moet meer aandacht komen voor samenwerken en cluster denken. Daar gaat ook de 16e editie van het gerenommeerde Loss Prevention symposium over, volgend jaar aan de TU Delft. Reniers mag dan de organisatie op zich nemen. In deze blog geeft hij alvast een voorproefje van de conferentie.

In juni 2019 vindt de 16e editie plaats van het zogenaamde ‘Loss Prevention and Safety Promotion in the Process Industries’ Symposium (LPS) aan de TU Delft. Een hele eer voor de Delftse universiteit. Het is een prestigieuze conferentie waar academici, regelgevers en allerhande experts uit het werkveld naar afzakken. Het is de meest bijgewoonde Europese conferentie voor procesveiligheid in de chemische industrie.

CHESS

De conferentie speelt in op de zware ongevallen die steeds opnieuw plaatsvonden in de voorbije decennia. Ook zullen nieuwe inzichten uit de ongevallenonderzoeken worden behandeld. Bovendien draagt de conferentie bij aan het omvormen van een tijdsgeest. In de laatste twee decennia zijn maatschappelijke wijzigingen waar te nemen.  Denk bijvoorbeeld aan de opkomst van het internet en de mobiele telefonie. En ook aan de opkomst van sociale media, het belang van transparantie en samenwerking, big data, computerkracht en kwesties op het gebied van fysieke en cyber security. Ze hebben onherroepelijk impact op het veiligheidskundig onderzoek en de vooruitgang van procesveiligheid.

Samen met Khakzad heb ik in 2017 de toekomst van procesveiligheid samengevat  met het acroniem ‘CHESS’. Voor verdere vooruitgang van veiligheid in de procesindustrie, moet de aandacht in onderzoek en in praktijk de aandacht op nieuwe domeinen komen te liggen. Op: ‘Coöperatie en cluster denken’, ‘Hoge transparantie en efficiënte inspecties’, ‘Educatie, leren en training’, ‘Security integratie’ en ‘Safety innovatie en dynamische risico assessments’. Deze domeinen absorberen immers de nieuwe maatschappelijke context waarin we sinds een tiental jaren leven.

Bestaansreden

De slogan van de conferentie is ‘From lessons learnt and safety novelties to common safety practice’. Door als onderneming vertrouwen te hebben in elkaar via intelligente transparantie en het delen van informatie kom je, door samenwerking en het leren uit near-misses en allerhande incidenten, tot uitmuntende veiligheidsresultaten.  Dit leidt, samen met innovatie op gebied van veiligheid, tot nieuwe veiligheidspraktijk in de chemische bedrijven.

Abstracts voor Loss Prevention 2019 kunnen worden ingediend via de website van de conferentie, www.lp2019.org, tot einde maart 2018. Iedereen is van harte welkom om bij te dragen en bij te leren op deze unieke internationale gelegenheid aan de TU Delft, en deel te worden van de geschiedenis van procesveiligheid.

De chemische industrie heeft zich de afgelopen weken van haar donkere kant laten zien. Hoe mooi de producten ook zijn die door de chemische industrie mogelijk worden gemaakt, hoe belangrijk ze ook is voor de groei en bloei van BV Nederland, een incident wordt breed uitgemeten en is maatschappelijk niet acceptabel. En terecht…

Het begrip risico en veiligheid (safety) levert interessante discussies op. Want praten we allemaal over hetzelfde als we het over een risico en veiligheid hebben? Praten we niet langs elkaar heen, vergelijken we geen appels met peren?

Voor wat betreft risico denk ik van niet. Het begrip risico is eenduidig: het is het product van de kans dat iets gebeurt en het effect dat door het incident ontstaat. Hoe hoog dat risico is dat men wil nemen is een ander verhaal. Elk bedrijf hanteert zijn eigen risicomatrix waarbij subtiele verschillen bestaan tussen wat niet acceptabel is en wat wel acceptabel is. Daar is wel een kanttekening bij. De overheden bepalen het maatschappelijk acceptabele risico op een dodelijk incident.

In onderstaande tabel staat dat Nederland samen met Australië de laagste kans accepteert (1 keer per 1.000.000 jaar). In Engeland vindt men een dodelijk ongeval 1 keer per 10.000 jaar nog acceptabel.

Bron: CCPS

Bron: CCPS

Opvallend is Duitsland. In Duitsland accepteert men geen enkel dodelijk ongeval: “nul”. De vraag is: Is dit realistisch?

Is het mogelijk om naar “nul” incidenten te gaan?

Er zijn verschillende soorten veiligheid te onderscheiden. Verdeeld in twee hoofdgroepen heb je veiligheid die betrekking heeft op:

– het individu: de arbeidsveiligheid (occupational safety). Hierbij draait het om het risico dat een persoon gewond raakt door het werken in de (chemische) industrie.
– de installatie: de procesveiligheid (process safety). Bij procesveiligheid gaat het over het risico op ongecontroleerd vrijkomen van materiaal en/of energie uit een installatie (loss of containment: LOC)

Voor wat betreft arbeidsveiligheid is de chemische industrie er de afgelopen jaren goed in geslaagd om het aantal arbeidsongevallen drastisch terug te dringen.
Het aantal arbeidsincidenten wordt uitgedrukt in zogenaamde Lost Time Incidents of Injuries (LTI’s).

Bron: Victor Borges, DNV.GL, Perfect storm for the next major accident?

Bron: Victor Borges, DNV.GL, Perfect storm for the next major accident?

De grote vraag is of deze lijnen de “nul”-lijn kunnen raken? Dus:

Stelling 1: Het aantal arbeidsveiligheidsincidenten kan naar “nul”
Neemt het aantal process safety incidenten op eenzelfde manier af als bij arbeidsveiligheid?
Om met de deur in huis te vallen: het antwoord hierop is minder geruststellend en luidt: nee…

Een greep uit de diverse overzichten van de schade’s die bedrijven geleden hebben bij de 100 grootste process safety incidenten vanaf 1974 laat een heel ander beeld zien dan we bij de arbeidsveiligheid zagen. Bijvoorbeeld in de upstream sector (winning van olie en gas).

Bron: MARSH

Bron: MARSH

De waarde waarover hier gesproken wordt is de verzekerde herbouwaarde. Het zegt niets over vervolgschade zoals productieverliezen en schadeclaims. BP’s Deep horizon platform in de Golf van Mexico’s directe schade (2010) was ca. 600 miljoen dollar, terwijl de totale kosten opliepen tot 42.2 miljard dollar. Wat er ook niet in staat is het aantal slachtoffers dat bij deze incidenten is opgetreden. In dit specifiek geval waren er elf dodelijke slachtoffers te betreuren.

En de chemische industrie?

Het aantal process safety incidenten in de chemische industrie vertoont een vergelijkbaar patroon als de upstream sector.

Bron: MARSH

Bron: MARSH

Let wel, dit zijn alleen de 100 grootste incidenten ooit. Zo zal je de incidenten die afgelopen weken bij de raffinaderijen hebben plaatsgevonden niet in deze statistieken terugvinden.
Kortom: geen statistisch significante trend zichtbaar maar een volstrekt willekeurig optreden van dit soort ernstige process safety incidenten.

En eerlijk gezegd staan de wijzers momenteel niet in het groen. De reden: de lage olieprijs. Marges van oliemaatschappijen worden dunner, dus wordt er bezuinigd op personeel, trainingen en onderhoud. Er is maximale opslag van brandbare producten in afwachting van het stijgen van de olieprijs en niet alleen op land, maar ook off-shore, waar tankers worden gebruikt als drijvende opslag.

Bron: MARSH

Bron: MARSH

In navolging van stelling 1 komt dan de voor de hand liggende stelling:

Stelling 2: Het aantal process safety incidenten kan naar “nul”

Een pakkende samenvatting van de verschillende inzichten in de frequentie van het optreden van (process?) safety incidenten was te lezen in het FD van 24-08:

“Raadslid Arno Bonte van GroenLinks drong aan op tijdige vervanging van installaties bij de raffinaderijen. ‘Het is geen toeval dat de omvang en het aantal incidenten in de Botlek en Pernis de afgelopen jaren is toegenomen’, aldus Bonte, zonder harde cijfers te noemen”

“Tijdens het debat zei Aboutaleb dat het aantal zware incidenten juist is gedaald. Ook spreekt hij tegen dat een raffinaderij veiliger wordt als er alleen gloednieuwe installaties staan. Incidenten kunnen altijd plaatsvinden, stelt hij”

En wat er ook uit de discussie komt, over één ding zullen we het uiteindelijk allemaal eens zijn, of het aantal incidenten nou echt naar “nul” kan of niet. We zullen er met zijn allen: overheid, technologen, engineers, plantmanagement, CEO’s van de moederbedrijven alles aan moeten doen om de veiligheid in de chemische industrie continu te blijven verhogen en ze de veiligste industrie in de wereld te maken. Het is in ieder geval een onderdeel van mijn missie om de installaties in de chemische industrie niet alleen veiliger te maken, maar ook efficiënter.

Meer lezen? Download hier het GRATIS e-book: Veiligheid in de industrie

Om de veiligheid op een site te kunnen waarborgen, wordt veel aandacht besteed aan de persoonlijke veiligheid en aan de procesveiligheid. Toch is het risico nooit voor de volledige honderd procent weg te nemen. Bovendien hebben we in een veranderende wereld te maken met nieuwe risico’s. Achterover leunen en denken dat je het in de hand hebt, is – helaas soms letterlijk – dodelijk.

In januari 1968 ontploft een opslagtank bij Shell Pernis met een grote brand als gevolg. Twee mensen komen om het leven en er zijn 85 gewonden. Een maand later komen op hetzelfde terrein opnieuw twee medewerkers om als een koolmonoxide-boiler explodeert. Eind 1975 zijn 14 doden te betreuren bij een explosie van de naftakraker NAK 2 van DSM in Geleen als gevolg van een breuk in de leiding. In 2003 stort een 47 meter hoge steiger in tijdens onderhoudswerkzaamheden van de Amercentrale. Vijf mensen overleven deze ramp niet. In juni 2014 vinden bij Shell Moerdijk twee zware explosies plaats, gevolgd door een grote brand. Twee werknemers raken gewond. In oktober 2016 komen vier mensen, waaronder drie brandweermannen, om het leven bij een explosie in de haven van BASF in Ludwigshafen.

Herkennen van risico’s

De oorzaken van deze calamiteiten verschillen mede omdat de setting telkens anders is. Iedere site, ieder proces, iedere klus kent zijn eigen risico’s. Process safety richt zich op het voorkomen van branden, explosies en het ongewenst vrijkomen van chemicaliën of andere gevaarlijke middelen. ‘Bij process safety gaat het erom dat je de kans op een calamiteit zo klein mogelijk maakt zodat grote ongevallen worden voorkomen’, vertelt process safety consultant Tijs Koerts. ‘De Nederlandse industrie is hier goed van doordrongen en er wordt veel aandacht besteed aan veiligheid. Toch hebben we nog steeds te maken met calamiteiten waarbij zwaargewonden of doden te betreuren zijn of waarbij sprake is van grote schade aan het milieu.’

Bij proces safety management wordt aandacht besteed aan het herkennen van risico’s, het identificeren van de procesgevaren. Hiervoor zijn verschillende methoden beschikbaar, zoals de HAZOP-methode (Hazard and Operability Analysis). Deze is bedoeld voor het identificeren en evalueren van procesafwijkingen. En de LOPA-methode (Layer of Protection Analysis) wordt gebruikt voor risicoanalyse in het kader het bepalen van een Safety Integrity Level. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om het beoordelen van overvulbeveiligingen van tanks met gevaarlijke stoffen.

Management of change

Iedereen die op een BRZO-bedrijf gaat werken, krijgt een veiligheidsinstructiefilm te zien. Hierin wordt (nogmaals) benadrukt dat mensen hun PBM’s moeten dragen, dat gereedschap met lanyards aan het lichaam moeten worden bevestigd bij het werken op hoogte en dat je bij het traplopen de reling vasthoudt. Zo zijn er nog allerlei handelingen die bijdragen aan het verbeteren van de persoonlijke veiligheid, maar ook de procesveiligheid. Koerts: ‘Een bedrijf moet er alles aan doen om ervoor te zorgen dat iedereen bekend is met de procedures, dat benodigde middelen beschikbaar zijn en dat alle veiligheidsmaatregelen zijn genomen voordat wordt gestart met werkzaamheden. Wanneer iets verandert in het proces, moet opnieuw een risico inventarisatie worden gedaan.’

Bij de zware explosie bij Shell Chemie Moerdijk in juni 2014 van een reactorvat vielen gelukkig slechts twee lichtgewonden. De explosie gebeurde tijdens het opwarmen van de installatie na een onderhoudsbeurt. Volgens de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft Shell het opwarmproces niet diepgaand onderzocht, ook niet bij het doorvoeren van wijzigingen in de installatie of van grondstoffen. De chemische reactie die ontstond, zorgde voor extra gasvorming en drukopbouw in de installatie. De druk liep op met een explosie en grote brand tot gevolg. ‘De gewijzigde risico’s waren hier niet goed in beeld. De medewerkers waren dus niet goed geïnstrueerd. Als er iets verandert, moet opnieuw worden gekeken naar de risico’s en moeten deze worden afgedekt. Dit noemen we ‘management of change’’, vertelt Koerts.

Risico’s anno 2017

(c)Bilfinger

(c)Bilfinger

De aanslag op de Twin Towers in New York heeft bedrijven wakker geschud. ‘Opeens werd duidelijk dat er nog een groot gevaar op de loer lag. Na 9/11 hebben veel grote bedrijven mensen in dienst genomen die zich specialiseerden in terroristische dreiging. We zagen dat hackers konden inbreken in onze systemen en grote chaos, misschien wel rampen, konden veroorzaken. Een geheel nieuwe dreiging. Hoe we hiermee moeten omgaan, staat eigenlijk nog in de kinderschoenen.’
Koerts benoemt de discrepantie waarbij de industrie het internet of things en big data invoert om de veiligheid te verbeteren terwijl het anderzijds ook nieuwe risico’s met zich meebrengt. ‘Het mes snijdt aan twee kanten. We krijgen waardevolle informatie over bijvoorbeeld de hoeveelheid onveilige stof die zich nog in de leiding bevindt of de staat van een opslagtank. Maar wanneer kwaadwillenden inbreken in ons ICT-systeem en kunnen rommelen met deze data, hebben we dan nog een back-up?’

Koerts geeft een voorbeeld: ‘Bij het sluiten van een klep in een leiding is de snelheid waarmee dit gebeurt van invloed op de drukgolf. Als dit te snel gebeurt, kan de drukgolf zo groot zijn dat schade wordt veroorzaakt aan het olietransportsysteem. Het is al voorgekomen dat de sluitertijd van een klep is gehackt. Dit had een milieuramp kunnen veroorzaken, maar dat is gelukkig niet gebeurd.’

Van elkaar leren

Volgens Koerts is de industrie de ‘we steken de kop in het zand-fase’ wel voorbij. ‘Dat komt ook doordat het tegenwoordig onmogelijk is om iets onder de pet te houden. De media zijn genadeloos en ook de druk van de overheid om volledige openheid van zaken te geven na een incident, is groot.’

Koerts vervolgt: ‘Als het gaat om veiligheid, dan willen we van elkaar leren. Dit gebeurt on site tijdens safetymeetings, maar ook onderling tussen plantmanagers van verschillende sites. Kunnen we de Emergency Responce beter inrichten? Wat leren we van een audit? Hoe gaan collega’s om met het weglopen van kennis door vergrijzing?’

In maart 2015 ging het vreselijk mis op de raffinaderij van BP in Texas City. Toen medewerkers na een turnaround de isomerisatie-unit wilden opstarten, volgde een explosie en een brand waarin vijftien mensen het leven lieten. BP heeft zelf aangegeven dat het ongeval had kunnen worden voorkomen en was zeer open over het onderzoek naar de oorzaken. Hieruit bleek onder andere dat de werkomgeving werd verwaarloosd, dat regels niet consistent werden gevolgd en dat procesveiligheid en systematische risicoreductie geen prioriteit hadden. Koerts: ‘Ik weet dat zij hun onderhoudsbudget flink hadden teruggeschroefd en dat is ernstig afgestraft. In de VS noemt men dit ‘paralised by cost cutting’. We zagen het in Nederland ook toen de olieprijzen laag waren. Dit had effect op het onderhoudsbudget en indirect op de veiligheid. Wat mij betreft mag ‘Safety First’ nog steviger worden gehanteerd. We zijn op de goede weg maar we moeten wel zorgen dat we ‘on target’ blijven.’

Waarschijnlijkheid versus impact

Veel BRZO-bedrijven werken met een safety-matrix, ook wel een risicomatrix genoemd. Hierin is de kans dat een calamiteit voorkomt (de waarschijnlijkheid) uitgezet tegen de impact, de consequenties van een calamiteit. De impact gaat van ‘geen gevolgen’ tot ‘catastrofaal’ en heeft betrekking op de veiligheid en gezondheid, de middelen en het milieu.

Michiel Bosschert is HSE Manager bij de Nederlandse Aardolie Maatschappij, Asset Groningen. ‘Wij werken binnen ons bedrijf met de Risk Assessment Matrix (RAM). De matrix is niet alleen toepasbaar op process safety kwesties. Ieder risico kan hierop worden uitgezet. Het kan ook gaan om een persoonlijk veiligheidsrisico waarbij geen sprake is van een explosie of het vrijkomen van gevaarlijke gassen.’

risk-assessment-matrix-shellWel kan worden gesteld dat risico’s op zeer ernstige procesveiligheidsincidenten in de matrix over het algemeen in het rode gedeelte vallen, vooral beïnvloed door de mate van impact. Er is veel schade, de materiële impact is groot en wellicht zijn er doden of gewonden te betreuren. Bosschert: ‘Daarentegen is de waarschijnlijkheid niet heel hoog. Deze waarschijnlijkheid gaat van ‘nooit van gehoord’ tot aan ‘recentelijk en regelmatig gebeurd’ maar in die laatste fase kom je bijna nooit.’

Op een locatie in Asset Groningen was onlangs een dode duif te betreuren. Het dier was geëlektrocuteerd. ‘De milieu-impact is dat de wereld verder moet zonder deze duif, dus beperkt’, vertelt Bosschert. ‘Maar we hebben ons wel verdiept in eventuele verdere gevolgen. Kan zich kortsluiting voordoen doordat twee draden met elkaar in verbinding komen vanwege een duif die een ongelukkige plek kiest om neer te strijken? Die kans is minimaal.’

Scenario’s die op basis van mogelijke impact en de waarschijnlijkheid uitkomen in het blauwe deel van de RAM beschouwen we als ALARP, wat staat voor ‘as low as reasonably practicable’. Daar hoeven we geen uitgebreide actie op te ondernemen om het risico verder te minimaliseren.’